Introduzione al problema.
Le donne affette da tumori ginecologici (carcinoma della portio, dell’endometrio e delle ovaie) o da altri tumori (carcinoma al seno o all’intestino) sono spesso sottoposte ad un trattamento combinato che comprende oltre l’intervento chirurgico anche un trattamento adiuvante con radioterapia e/o chemioterapia, in presenza di fattori di rischio di recidiva.
La radioterapia pelvica somministrata per curare tumori dell’ano, del collo dell’utero o della vescica può danneggiare in modo grave e progressivo i tessuti vaginali, fino a rendere i rapporti molto dolorosi o addirittura impossibili (Bernard et al, 2016; Graziottin e Gambini, 2017; Graziottin e Murina, 2017a, 2017b; Katchnick et al, 2017).
Complicanze vaginali della radioterapia e cause del dolore ai rapporti sessuali.
L’epitelio vaginale assume l’aspetto dell’atrofia da estrogeno-privazione e diventa sottile, pallido, piuttosto trasparente e si sfalda anche facilmente; si possono anche osservare piccole petecchie emorragiche legate sia alla sottigliezza dell’epitelio che alla fragilità vascolare a cui si va incontro. Il coito o l’applicazione dello speculum in sede vaginale, al momento della visita, può provocare infatti delle piccole lacerazioni sanguinanti.
Questa mucosa sottile viene più facilmente aggredita da microrganismi, con aumento dei processi di vaginite; essa non è in grado di produrre glicogeno e la stessa flora vaginale subisce modificazioni: si ha infatti netta riduzione o scomparsa dei lattobacilli, causando così una situazione simile alla menopausa inoltrata.
A livello del connettivo, la radioterapia determina un marcato infiltrato infiammatorio e un danno a carico dei vasi sanguigni con abbondante deposito di collagene e quindi sclerosi e fibrosi perivaginale. Il tessuto elastico vaginale è sostituito così da tessuto fibroso resistente.
Si potranno osservare, dunque, retrazione delle pareti vaginali, accorciamento anche molto marcato, ed una riduzione del diametro (“stenosi”) di vario grado della vagina con possibile insorgenza di una obliterazione della vagina più o meno grave.
Nello specifico, dopo radioterapia pelvica (Hofsiö et al, 2017):
– il 97% delle donne ha fibrosi pelvica;
– il 91% soffre di atrofia della mucosa vaginale;
– la vagina si accorcia mediamente di 3 centimetri, con una lunghezza media di 7 centimetri dopo RT, contro i 10 centimetri in media di lunghezza nelle donne sane;
– il contenuto di elastina, la fibra che rende elastica la parete vaginale, è molto ridotto rispetto alle donne sane.
Le irradiazioni sono, infine, responsabili anche di una obliterazione dei vasi sanguigni che viene ad interferire con la fisiologica lubrificazione vaginale.
Il quadro che si instaura è quello di una vaginite attinica, ossia lo stato infiammatorio della vagina causato proprio dalle radiazioni. Il danno da raggi è responsabile di una severa atrofia vulvo-vaginale, ancora più grave e rapida se è associata alla menopausa, spontanea (per età) o chirurgica (iatrogena), quando per curare il tumore sia stato necessario asportare sia l’utero sia le ovaie. Ne conseguono secchezza vaginale progressiva, atrofia vaginale severa e dolore ai rapporti di crescente intensità e gravità.
Possibilità di trattamento
Per un risultato che rispetti e valorizzi la fisiologia della vagina e la qualità della sua risposta fisica è indispensabile ricorrere tempestivamente a un trattamento multimodale (Graziottin e Murina, 2017c). In particolare, si può agire a livello ormonale e non ormonale, oltre che con la Rieducazione funzionale del Pavimento Pelvico abbinata al trattamento con ossigenoterapia e acido ialuronico.
È importante la precocità di inizio della terapia visto che gli effetti collaterali possono manifestarsi precocemente. Per avere risultati ottimali, la terapia deve iniziare già in corso di trattamento, altrimenti la retrazione cicatriziale dei tessuti, causata dalla radioterapia, diventa tanto più difficile da curare quanto più tempo è trascorso fra radioterapia e inizio delle cure.
Rieducazione pelvi-perineale, dilatatori vaginali e Caress Flow.
La Rieducazione pelvi-perineale prevede una terapia di rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico, integrata con l’uso dei dilatatori vaginali.
L’uso di dilatatori vaginali aiuta a mantenere l’abitabilità della vagina in quanto, attraverso un’azione meccanica di stretching sulla struttura muscolare delle pareti vaginali (muscoli del Pavimento Pelvico), consente di ridurre marcatamente il collabimento delle pareti vaginali evitando così la formazione di aderenze responsabili dell’insorgenza di una obliterazione e stenosi vaginale.
Le donne verranno poi educate all’auto-trattamento domiciliare, mediante il massaggio perineale, eseguito in tre fasi differenti e con l’ausilio di un vibratore/massaggiatore, unitamente al lavoro con i dilatatori.
La combinazione di ossigeno ad alta concentrazione e acido ialuronico ha dimostrato di avere elevata efficacia nel trattamento della vaginite attinica.
Bibliografia/refereces
- (KATZ A et al. Early development of vaginal shortening during radiation therapy for endometrial or cervical cancer. Int J of Gynecological Cancer 2001; 11(3), 234-235).
- Graziottin A, Gambini D. Evaluation of genito-pelvic pain penetration disorder. In: Waguih W.I. (Ed), The Textbook of Sexual Medicine, Springer Verlag 2017.
- Graziottin A, Murina F. Terapia multimodale del dolore vulvare: stili di vita e terapie farmacologiche, riabilitative, antalgiche e chirurgiche. In: Graziottin A. Murina F. (a cura di), Atti e approfondimenti di farmacologia del corso ECM su “Il dolore vulvare dall’A alla Z: dall’infanzia alla post-menopausa”, organizzato dalla Fondazione Alessandra Graziottin per la cura del dolore nella donna Onlus, Milano, 7 aprile 2017c, p. 108-117.
- Hofsjö A, Bohm-Starke N, Blomgren B, Jahren H, Steineck G, Bergmark K. Radiotherapy-induced vaginal fibrosis in cervical cancer survivors. Acta Oncol. 2017 May; 56 (5): 661-666.
- BRAND AH et al. Vaginal stenosis in patients treated with ra- diotherapy for carcinoma of the cervix. Int. J. Gynecol Cancer 2006; 16,288-293
Francesca Altamura 