Prevenzione degli esiti perineali da parto vaginale.

Il perineo integro influenza il benessere psico-fisico. Un eventuale discomfort influenza negativamente l’allattamento, la vita familiare ed i rapporti sessuali (RCOG 2004, Sleep 1991).
Si stima che l’ 85% delle donne dopo un parto vaginale ha un qualche grado di trauma perineale, di cui il 60-70% necessita di una sutura (RCOG Guidelines, 2003). Circa il 6% va incontro ad una complicazione a breve termine nel processo di guarigione, come l’infezione, ecc. Inoltre, possono manifestarsi problemi a lungo termine come dispareunia, incontinenza urinaria e fecale, prolasso degli organi interni, problemi psicosociali e depressione post partum.


Introduzione al problema

I disturbi più frequentemente lamentati dalle donne dopo il parto e nel puerperio sono rappresentati dalle disfunzioni urinarie, con una prevalenza del 25-45%. Nell’11% dei casi, durante il parto, si può lesionare anche lo sfintere anale con comparsa di incontinenza anale nell’11-15 % dei casi.
Alla luce di questi dati appare, quindi, chiaro che il periodo successivo al parto è un momento cruciale per sottoporre tutte le donne, in particolare quelle con parto spontaneo, ad un attento controllo clinico. Lo scopo è quello di valutare il grado di compromissione dell’apparato muscolo-legamentoso pelvi-perineale e identificare e quindi trattare le donne a rischio di sviluppare una disfunzione perineale, così da permettere un miglioramento della struttura perineale e della sua funzionalità.
Per limitare il danno perineale da parto, inoltre, risulta fondamentale eseguire una corretta ed adeguata educazione alla salute perineale durante la gravidanza, attraverso gli Incontri di Accompagnamento alla Nascita e soprattutto ottenere un miglioramento dell’assistenza ostetrica durante il travaglio di parto.

Aspetti di prevenzione e cura del Pavimento Pelvico in Gravidanza

In gravidanza è importante porre particolare attenzione allo stato del Pavimento Pelvico. E’ dunque consigliabile effettuare una prima valutazione del Pavimento Pelvico all’inizio del 2° trimestre ed una successiva rivalutazione all’inizio del 3° trimestre di gravidanza, per identificare precocemente le donne a rischio di sviluppare turbe della statica pelvica (diabete, macrosomia fetale, razza, età, peso, abitudini di vita, stipsi, precedenti parti vaginali difficoltosi, ipermobilità uretrale, ecc…) e che necessitano di un programma vero e proprio di rieducazione funzionale del Pavimento Pelvico, ossia di un trattamento ambulatoriale, personalizzato e supervisionato, volto al ripristino delle funzioni perineali e al miglioramento della sintomatologia correlata.
In assenza di fattori di rischio, invece, sarebbe opportuno attuare un percorso di prevenzione primaria, cioè informazione e sensibilizzazione, soprattutto durante gli incontri di Accompagnamento alla Nascita.

Incontri di Accompagnamento alla Nascita.

In tale contesto è fondamentale proporre di routine esercizi per imparare a rilassare il Pavimento Pelvico, così che non opponga troppa resistenza al passaggio del bambino al momento del parto, e il massaggio perineale, dalla 34/35a settimana di gestazione. Quest’ultimo, nelle nullipare, riduce del 9% il rischio di avere lacerazioni da suturare. Tale riduzione è soprattutto legata alla minore incidenza di episiotomie selettive (-16%) (Cochrane, 2013).

Massaggio Perineale.

Previa valutazione, l’Ostetrica può istruire la donna anche sull’utilizzo dell’ Epi-NO, un dispositivo utile per incrementare l’elasticità del Pavimento Pelvico, che potrà essere utilizzato anche dalla donna in autonomia presso il proprio domicilio, secondo uno schema ben preciso.

Epi-NO
Preparazione al parto con Epi-No.

Aspetti di prevenzione e cura del Pavimento Pelvico durante il Travaglio di Parto

Durante il travaglio sarebbe opportuno favorire le posizioni materne libere ed il movimento (Nice, 2007). Bisognerebbe dissuadere la donna dalla posizione supina (litotomica) o semi supina, soprattutto durante la fase delle spinte, perchè essa si accompagna al più alto tasso di episiotomie e di alterazioni del battito del bambino (Kopas, 2014), e bisognerebbe invece incoraggiarla ad adottare altre posizioni che trova più confortevoli.

Posizioni libere in travaglio di parto.
Posizioni verticali in periodo espulsivo.

Si parla di movimento libero quando alla donna è lasciata piena libertà di movimento. L’ostetrica non attua nessuna restrizione o imposizione sulle posizioni da assumere, perché non esiste alcuna condizione clinica che possa giustificare il suo intervento. Il movimento ha vantaggi ed effetti benefici, che sono stati ampiamente dimostrati:
aumentato grado di soddisfazione della donna relativo all’esperienza nascita;
ridotta produzione di adrenalina e relativo aumento di ossitocina ed endorfine, con maggior capacità di rilassamento e sopportazione del dolore (stimola in modo fisiologico il sistema nervoso, invia segnali calmanti al sistema limbico, una struttura arcaica del nostro cervello, che risulta influenzata da sistemi del tutto involontari, inconsci, istintivi e che innesca delle reazioni comportamentali finalizzate all’interazione con l’ambiente);
diminuzione di interventi ostetrici (amnioressi, ossitocina artificiale, analgesia);
maggior mobilità della pelvi;
maggior azione della forza di gravità;
riduzione della durata del primo stadio.
Si parla di postura invece quando l’operatore richiede alla donna di mettersi in precise posizioni  o di muoversi in un determinato modo, in funzione al motivo clinico responsabile di rallentamento del travaglio (mal atteggiamento fetale, posizioni posteriori del dorso, anomalie dell’attività contrattile, difficoltoso confronto fra i diametri della testa fetale e i diametri dell’ingresso pelvico), al fine di favorire l’evoluzione fisiologica del travaglio.

Dopo che il collo dell’utero si è completamente dilatato, il periodo delle spinte (il periodo espulsivo) non inizia subito, ma si assiste in genere ad uno spontaneo rallentamento dell’attività contrattile, un benefico periodo di riposo in cui la mamma si ricarica e il suo utero si prepara alle poderose contrazioni necessarie all’espulsione del piccolo: è la cosiddetta “fase di transizione”, indispensabile da rispettare per garantire spinte più efficaci successivamente. Questa fase durerà fino a quando sentirete il premito, cioè la voglia di spingere. Normalmente ha una durata pari o superiore a due ore, purchè permanga una condizione di benessere materno-fetale. È importante non affrettare i tempi e rispettare questa pausa fisiologica perché serve ai tessuti materni per adattarsi meglio al passaggio del bambino. In questa fase non bisogna mai incitare a “spingere” (FIGO guidelines, 2012) e non bisogna mai chiedere alla donna se avverte qualche premito, perchè sarà lei stessa ad avvisare qualora avvertirà una sensazione diversa o di spinta.

Fase di transizione: spontaneo rallentamento delle contrazioni uterine.

Per quanto riguarda le spinte, non si insegna e non si impara a spingere. La donna deve essere guidata dal proprio desiderio di spingere. La spinta è spontanea, è “incoercibile”, è un riflesso automatico, in genere non doloroso, dovuto alla pressione della testa del bambino sui muscoli del perineo. Semplicemente bisogna assecondarla, ed è così potente che talvolta le donne non se lo aspettano, e può fare quasi paura.
Nel modo più assoluto è necessario evitare spinte:
guidate dall’esterno;
lunghissime in apnea (maggior rischio di disfunzione urinaria -Prins et al; systematic review, 2011);
in posizione litotomica (sdraiate sulla schiena);
sulla pancia a livello del fondo uterino (Manovra di Kristeller), per facilitare l’espulsione della testa fetale.
La manovra di Kristeller è sicuramente un intervento percepito dalla donna come fastidioso e doloroso, che rimarrà particolarmente impresso nel suo vissuto. Ai fini pratici del parto, secondo uno studio randomizzato, non si è dimostrata efficace nel ridurre la durata del periodo espulsivo del travaglio, ma piuttosto aumenta l’incidenza di lacerazioni perineali gravi (III e IV grado).

Manovra di Kristeller in 3 d

Una regola fondamentale è quella secondo cui durante il travaglio bisogna toccare il perineo il meno possibile. Le mani sul parto vanno messe solo se servono, non devono essere di disturbo. Non c’è alcuna evidenza scientifica che giustifichi l’utilizzo di manovre da parte dell’ostetrica per proteggere il perineo durante la fuoriuscita della testa del bambino. Si tratta di manovre inefficaci nella prevenzione di lacerazioni vagino-perineali (Nice, 2014). Infatti pur garantendo l’integrità anatomica della cute e delle mucose, non impediscono slaminamenti e lesioni delle strutture muscolo-aponeurotiche profonde. Inoltre, è importante ricordare che i muscoli perineali si comportano come sfinteri: se forzati oppongono resistenza. Se le condizioni lo richiedono, ad esempio la donna non riesce a frenare gli sforzi espulsivi nonostante le indicazioni dell’ostetrica, oppure dall’osservazione la trasformazione perineale non segue un’evoluzione fisiologica (il perineo appare pallido), o ancora il feto presenta segnali di stress e sofferenza, allora l’ostetrica può eseguire delle manovre di rallentamento o di accelerazione dell’espulsione della testa. Ma solo in presenza di specifiche indicazioni cliniche.
“La condotta più vantaggiosa per la protezione del perineo è quella di fare impacchi con compresse calde (possono aiutare a distendere i tessuti e rendere più sopportabili i tempi di attesa) e istruire la donna a soffiare o spingere in basso delicatamente a glottide aperta per evitare una espulsione troppo rapida della testolina fetale”…. toccando il meno possibile (Mary Loy Kopas, 2014).

Sarebbe inoltre opportuno evitare un uso routinario dell’episiotomia. L’episiotomia, il famoso “taglietto durante il parto” che consiste nell’incisione del perineo al fine di allargare l’apertura vaginale e che viene praticata quando la testa fetale poggia sul perineo, ossia quando i papà coraggiosi riusciranno a intravedere la testolina del piccolo, non è assolutamente un intervento protettivo.

Episiotomia.

Essa viene oggi definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) «dannosa, tranne in rari casi». L’OMS raccomanda di limitare la pratica dell’episiotomia ai casi necessari(5-10%).
Le indicazioni cliniche al ricorso all’episiotomia sono:
alterazioni del battito cardiaco del bambino
parto operativo, con forcipe o ventosa, qualora i tessuti non si distendano adeguatamente
perineo rigido e/o cicatriziale.
L’episiotomia non previene le lacerazioni di 3° e 4° grado e predispone a lacerazioni in parti successivi. L’incisione soprattutto se mediana aumenta il rischio di lesioni anali. Essa comporta maggiore incidenza di complicazioni:
infezioni e difetti di cicatrizzazione;
– aumento del dolore perineale nel post parto;
– altissima incidenza di dolore nei rapporti sessuali (dispareunia) che dura a lungo, persino sei mesi dopo il parto;
riduzione della forza contrattile dei muscoli del PP.

Alla luce di queste informazioni, sarebbe ottimale che le donne in gravidanza, con l’aiuto della propria Ostetrica di fiducia, compilando il Piano del Parto, esprimessero liberamente anche gli interventi volti a ridurre il trauma perineale, accanto alle preferenze sul parto e sull’allattamento.

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