Gravidanza e Parto, anche se eventi fisiologici, possono rappresentare due momenti delicati per l’insorgenza di disordini del Pavimento Pelvico e di turbe vescico-sfinteriche (incontinenza urinaria e prolasso vescico-uretrale). Questo rischio può essere evitato o attenuato grazie ad una corretta e personalizzata gestione della gravidanza.
Pavimento Pelvico e Gravidanza
Durante i nove mesi di gravidanza, il Perineo è messo a dura prova ed è chiamato a svolgere un lavoro davvero stressante, per garantire la continenza e la statica degli organi.
I muscoli del pavimento pelvico sono infatti fortemente sollecitati dall’aumento della pressione intraddominale, determinata dall’aumento del volume dell’utero materno, che aumenta progressivamente durante i mesi di gestazione, obbligando di conseguenza la parete addominale ad allungarsi per “fare spazio” anteriormente.
A questo fattore si aggiungono le modificazioni posturali e della biomeccanica del bacino, a cui va incontro la donna durante i 9 mesi di gestazione. L’accentuazione della lordosi lombare e la rotazione in avanti del bacino (antiversione), lo spostamento in avanti del centro di gravità corporeo con distribuzione del peso corporeo maggiormente sui talloni, l’aumento della cifosi dorsale e la chiusura delle spalle in avanti, producono un aumento della forza che grava sopra al triangolo anteriore del Perineo, corrispondente alla vescica e allo sbocco uretrale, con maggiore predisposizione all’insorgenza dell’incontinenza urinaria e prolasso vescico-uretrale nella donna in stato di gravidanza. Inoltre il cambiamento posturale aumenta la pressione esercitata sulle strutture legamentose e fasciali del Pavimento Pelvico.
Le modificazioni del clima ormonale (la relaxina -aumenta notevolmente durante il 1° trimestre rimanendo costante fino al parto-; il progesterone -cresce progressivamente a partire dall’inizio della gravidanza fino a 4 settimane prima del parto; gli estrogeni -aumentano durante tutta la gravidanza; le endorfine) preparano indubbiamente il corpo materno alla nascita e permettono al bacino di raggiungere una maggiore ampiezza, agevolando il passaggio del feto lungo il canale del parto, ma sono responsabili di una maggiore lassità delle articolazioni sacroiliache e della sinfisi pubica, responsabile talvolta dell’insorgenza dolorosa in questa zona. Il fattore ormonale inoltre è responsabile anche di un rilassamento muscolo-fasciale delle strutture del Pavimento Pelvico, mediante l’attivazione di enzimi attivi sul collagene, che contribuisce, insieme ai fattori sopraesposti, all’indebolimento di quest’area e quindi all’insorgenza dei disturbi del pavimento pelvico ipotonico.
Pavimento Pelvico e Parto
L’importante sollecitazione meccanica esercitata dal feto che progredisce nel canale del parto, sotto l’azione della forza contrattile dell’utero e degli sforzi espulsivi materni, determina una trasformazione progressiva dei muscoli del Pavimento Pelvico, piuttosto complessa.
Le fibre muscolari che decorrono in senso trasversale rispetto al canale del parto, dovranno cambiare direzione ponendosi longitudinalmente. I muscoli, verticalizzandosi, formano una specie di imbuto, e muovendosi con onde peristaltiche verso l’esterno guidano la progressione della testa fetale verso l’uscita.
le fibre muscolari si allungano come un telescopio.
Tutto ciò è possibile grazie alla distensione del tessuto fasciale, il quale lega fra loro gli strati muscolari, permette lo scivolamento di uno strato sull’altro e ne conferisce l’elasticità, favorendo così la distensione e l’allungamento del perineo come un telescopio (in condizioni di assoluta fisiologia e benessere del Pavimento Pelvico).
La maggiore sollecitazione del perineo durante il parto si verifica però al coronamento della testa fetale, momento che precede la fuoriuscita della testa dal canale vaginale (Snook 1986, Smith 1989, Allen 1990, Sultan 1994, Handa 1996, Meyer 2000).
durante il Periodo Espulsivo
Per comprendere l’entità dello stress a cui il piano perineale viene sottoposto in questa fase, si pensi che la testa fetale, a termine di gravidanza, presenta una circonferenza cefalica di 300-350 mm, corrispondente ad un’area di circa 70-100 cm2, mentre l’area dello iato urogenitale, nella giovane nullipara, ha una ampiezza fra i 6 (a riposo) ed i 36 cm2, variando con la manovra di Valsalva (spinta a glottide chiusa).
Taglio cesareo, protettivo per il Perineo?
Le donne che hanno subito un taglio cesareo e quelle che hanno partorito spontaneamente per via vaginale hanno un rischio paragonabile di disfunzioni del Perineo, in particolare Incontinenza Urinaria. Bisogna ricordare che la consistenza delle strutture tendinee e connettivali delle fibre muscolari del Pavimento Pelvico è modulata dal cambiamento del clima ormonale, di cui abbiamo precedentemente parlato. La Gravidanza crea infatti delle sollecitazioni significative a carico del Pavimento Pelvico, a maggior ragione se si correlano anche l’età della donna (>35 aa. per componente elastica dei tessuti-collagene), la predisposizione genetica, l’eccessivo aumento ponderale (>14 kg) e la presenza di incontinenza urinaria e/o fecale o di altre disfunzioni perineali in gravidanza.
Il taglio cesareo può avere un effetto protettivo transitorio (protezione a breve termine), se viene eseguito fuori travaglio e senza altri parti vaginali (Mac Arthur 2015, Salvesen 2015). Per questo motivo attualmente non può essere considerato una reale soluzione al problema (ACOG 2016).
In conclusione
“Il danno ostetrico perineale non può essere evitato, ma può essere limitato adottando opportune strategie preventive in gravidanza e durante il travaglio-parto e terapie integrate di riabilitazione post-partum ” (Dietz H.P. 2006, Rortveit G. 2003).
Pertanto la cosa migliore è che la futura mamma si sottoponga ad una valutazione funzionale del Pavimento Pelvico già durante la Gravidanza, idealmente all’inizio del 2°trimestre e successivamente anche durante il 3°trimestre, rivolgendosi ad un’ostetrica o una fisioterapista specializzata nella rieducazione del Pavimento pelvico, per valutare la situazione pre-parto e per cercare di individuare precocemente disfunzioni, che possono peggiorare con il travaglio di parto.
Francesca Altamura 